Direct opgeven vul onderstaande lijst in met een * sterretje zijn verplicht

Voorkeur cursus plaats? *

2. Bleiswijk dinsdag 27 maart, 3 april, 10 april, 17 april
3. Bergschenhoek woensdag 28 maart, 4 april, 11 april, 18 april
5. meisje jongen ? * meisje jongen

adres gegevens

  Roepnaam*  tussennaam
2. Achternaam*
3. E-mail*
  Straat*  huisnummer* toevoeging
4. Postcode*
5. Woonplaats*
6. tel. of mob.*
Geboortedatum :   Dag dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   Maand maand Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December   Jaar jaar 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
7. opmerking of graag in groep met?
al eens eerder gevist ? * ja nee
al eerder op cursus gezeten ? * ja nee

Terug naar vorige pagina